Feocromocitoma y paraganglioma en un hospital pediátrico de Argentina. Serie de casos / Pheochromocytoma and paraganglioma at a children's hospital in Argentina. A case series

El feocromocitoma y el paraganglioma son tumores neuroendocrinos secretores de catecolaminas. Los feocromocitomas se originan en la médula suprarrenal, mientras que los paragangliomas son extraadrenales. Se describe una serie de casos de niños con diagnóstico anatomopatológico de feocromocitoma o paraganglioma que consultaron en un hospital pediátrico de alta complejidad de Argentina. Se incluyeron 21 pacientes, 14 varones, con una mediana de edad de 11,4 años; 8 casos con feocromocitoma y 13 casos con paraganglioma. Se presentaron con hipertensión arterial 14/21. La mayoría de los paragangliomas tuvieron localización paraaórtica (9/13). Debido a que representan una causa potencialmente curable de hipertensión arterial, la sospecha clínica es muy importante. El diagnóstico temprano y la instauración de un tratamiento antihipertensivo adecuado, que permita afrontar la cirugía con normotensión arterial, aseguran la curación en la mayoría de los casos si la resección tumoral es completa.

Pheochromocytomas and paragangliomas are neuroendocrine tumors producing catecholamines. Pheochromocytomas occur in the adrenal medulla, while paragangliomas are those that occur outside the adrenal gland. Here we describe a case series of children with a pathological diagnosis of pheochromocytoma or paraganglioma who consulted at a tertiary care children's hospital in Argentina. A total of 21 patients (14 males) were included; their median age was 11.4 years; 8 children had pheochromocytoma and 13, paraganglioma. Arterial hypertension was observed in 14/21. Most paragangliomas were para-aortic (9/13). Since they are a potentially curable cause of hypertension, clinical suspicion is very important. An early diagnosis and the initiation of an adequate antihypertensive treatment, which allows the patient to undergo surgery with normal blood pressure, ensure a cure in most cases if tumor resection is complete.

Carcinoma adrenal em crianças: estudo longitudinal em minas gerais, brasil / Adrenal carcinoma in children: longitudinal study in minas gerais, brazil

RESUMO Objetivo: Analisar as características clínicas, laboratoriais e histopatológicas e o percurso até o estabelecimento do diagnóstico e do tratamento de pacientes com carcinoma de suprarrenal (CSR). Métodos: Estudo retrospectivo com 13 pacientes tratados no serviço de oncologia pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) entre 2004 e 2015. Resultados: A idade ao diagnóstico variou de 1,0 a 14,8 anos (mediana: 2,0 anos). As manifestações de hipercortisolismo foram identificadas em todos os casos, e as de virilização, em todas as meninas. Todos os pacientes preencheram os critérios de Weiss para diagnóstico histopatológico de CSR. A imuno-histoquímica foi realizada em 61,5% dos casos. A maioria dos pacientes apresentou doença em estádio I (76,9%). Todos foram submetidos à ressecção tumoral total. Dois pacientes (estádios III e IV) receberam quimioterapia associada ao mitotano. O único óbito observado foi do paciente com doença em estádio IV. A probabilidade de sobrevida global para todo o grupo aos 5,0 anos foi de 92,3±7,4%. A mediana de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi de 9,5 meses, e de 6,0 meses entre a primeira consulta e o início do tratamento. Conclusões: A baixa idade ao diagnóstico, o predomínio de casos com doença localizada e a ressecção tumoral completa - com apenas um caso de ruptura de cápsula tumoral - são possivelmente a explicação para a evolução favorável da população estudada. O longo percurso entre o início dos sintomas e o diagnóstico sugere a importância da capacitação dos pediatras para o reconhecimento precoce dos sinais e dos sintomas do CSR.

ABSTRACT Objective: To analyze clinical, laboratory and histopathological features and the path to diagnosis establishment and treatment of patients with adrenal carcinoma (AC). Methods: Retrospective study with 13 patients assisted at the pediatric oncology service of Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Brazil, between 2004 and 2015. Results: Age at diagnosis ranged from 1.0 to 14.8 years (median: 2.0 years). Manifestations of hypercortisolism were identified in all cases and virilization in all girls. All patients met the Weiss criteria to AC histopathological diagnosis. Immunohistochemistry was performed in 61.5% of the cases. Most patients had stage I disease (76.9%). All subjects were submitted to total tumor resection. Two patients (stages III and IV disease) received chemotherapy associated to mitotane. The only death case was that of a patient with stage IV disease. The probability of overall survival for the entire group up to 5.0 years was 92.3±7.4%. The median time between the onset of symptoms and diagnosis was 9.5 months, and 6.0 months between first visit and start of treatment. Conclusions: Low age at diagnosis, predominance of cases with localized disease and complete tumor resection - with only one case of tumor capsule rupture - can possibly explain the favorable evolution of the studied population. The long period between onset of symptoms and diagnosis highlights the importance of training pediatricians for early recognition of AC signs and symptoms.

Mielolipoma suprarrenal: doce años de experiencia en su diagnóstico, tratamiento y seguimiento / Adrenal myelolipoma: twelve-years' experience in diagnosis, treatment and follow-up

Introducción: Los mielolipomas suprarrenales son tumores benignos e infrecuentes, formados por tejido adiposo y hematopoyético. Se consideran incidentalomas porque se diagnostican fortuitamente en estudios de imagen investigando síntomas abdominales o lumbares o en chequeos rutinarios. Son hormonalmente inactivos casi siempre. Se operan si presentan gran tamaño y usualmente se mantienen estables durante su evolución natural. Objetivos: Identificar las características de los mielolipomas suprarrenales y describir su evolución natural. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en 17 pacientes con mielolipomas suprarrenales diagnosticados por tomografía axial computarizada entre enero de 2006 y abril de 2018. Se estudiaron variables clínicas, hormonales y tomográficas al inicio en 17 pacientes y evolutivamente en 5 pacientes no operados. Se utilizaron medidas de resumen para las variables cualitativas (número y porcentajes) y para las cuantitativas (media y desviación estándar). Resultados: La edad promedio fue 52,9 años y la distribución por sexo: 13 mujeres y 4 hombres (razón 3,2:1). Se indicó tomografía axial computarizada en 11 pacientes por síntomas dolorosos. El tamaño promedio fue 5,6 cm. En 8 tumores el diámetro fue de 6 cm y más. En 9 pacientes se realizó adrenalectomía laparoscópica. Durante la evolución natural, que promedió 5 años y 1 mes, una paciente presentó crecimiento de sus dos masas bilaterales; la derecha se extirpó por sobrepasar los 6 cm. Conclusiones: Los mielolipomas suprarrenales fueron benignos, alcanzaron gran tamaño y provocaron síntomas dolorosos. Fueron hormonalmente inactivos en su mayoría. Evolutivamente, el crecimiento fue muy infrecuente y no hubo transformación maligna ni desarrollo de hiperfunción endocrina(AU)

Introduction: Suprarenal myelolipomas are infrequent benign tumors formed by adipose and hematopoietic tissue. They are considered to be incidentalomas because they are found and diagnosed accidentally in imaging studies intended for abdominal or lumbar problems, or in routine checkups. Suprarenal myelolipomas are almost always hormonally inactive. They are operated on when they are large, and they usually remain stable during their natural evolution. Objectives: Identify the characteristics of suprarenal myelolipomas and describe their natural evolution. Methods: A retrospective descriptive study was conducted of 17 patients with suprarenal myelolipomas diagnosed by computerized axial tomography from January 2006 to April 2018. Clinical, hormonal and tomographic variables were analyzed initially in 17 patients and evolutionarily in 5 non-operated patients. Summary measurements were used for qualitative variables (number and percentages) and for quantitative variables (mean and standard deviation). Results: Mean age was 52.9 years and sex distribution was 13 women and 4 men (ratio of 3.2:1). Computerized axial tomography was indicated for 11 patients with pain symptoms. Average size was 5.6 cm. In 8 tumors the diameter was 6 cm or more. Laparoscopic adrenalectomy was performed on 9 patients. During natural evolution, which averaged 5 years and 1 month, one female patient experienced growth of her two bilateral masses, and the one on the right side was removed for it exceeded 6 cm. Conclusions: The study suprarenal myelolipomas were large, benign and caused pain symptoms. Most were hormonally inactive. In evolutionary terms, growth was very infrequent and there was no malignant transformation or development of endocrine hyperfunction(AU)

¿Como optimizar el diagnóstico funcional de los incidentalomas suprrarenales? Importancia de un estudio protocolizado / How to optimize the functional diagnosis of suprarenal incidenta- lomas? Importance of a protocolized study

Adrenal incidentalomas are an increasingly common pathology. Although historically they have been considered largely non-functioning, recent evidence suggests that the usually performed study is incomplete and/or not sensitive enough. In the last decade the clinical spectrum of adrenal hypercortisolism has expanded considerably, including milder cases which are also associated with cardiovascular morbidity and even mortality. Furthermore, primary aldosteronism has also expanded beyond the classic phenotype with advanced vascular damage, resistant hypertension and hypokalemia, currently including asymptomatic, normotensive and normokalemic patients. For this reason, a correct protocolized study is essential in all adrenal incidentalomas, including a precise radiological characterization, as well as a systematic hormonal evaluation using more sensitive cut points. The findings of this workup are relevant, because they allow a more individualized approach to the medical and surgical management of these patients.

Los incidentalomas suprarrenales son una patología cada vez más frecuente. Si bien históricamente han sido considerados no funcionantes en su gran mayoría, evidencia reciente sugiere que el estudio habitual es incompleto y/o poco sensible. En la última década el espectro clínico del hipercortisolismo de origen adrenal se ha ampliado de forma considerable, incluyendo casos leves que también se asocian a morbilidad cardiovascular e incluso mortalidad. Por otro lado, el hiperaldosteronismo primario también ha expandido su fenotipo más allá del clásicamente descrito con daño vascular avanzado, hipertensión resistente e hipokalemia, abarcando en la actualidad a pacientes asintomáticos, normotensos y normokalemicos. Por esta razón es imprescindible un correcto estudio protocolizado en todo incidentaloma suprarrenal, incluyendo una precisa caracterización radiológica, así como una evaluación hormonal sistemática utilizando puntos de corte más sensibles. Los hallazgos de este estudio son relevantes, pues permiten guiar de forma más individualizada el manejo médico y quirúrgico de estos pacientes.

Primary malignant tumors of the adrenal glands

Malignancy must be considered in the management of adrenal lesions, including those incidentally identified on imaging studies. Adrenocortical carcinomas (ACCs) are rare tumors with an estimated annual incidence of 0.7-2 cases per year and a worldwide prevalence of 4-12 cases per million/year. However, a much higher incidence of these tumors (>15 times) has been demonstrated in south and southeastern Brazil. Most ACCs cause hypersecretion of steroids including glucocorticoids and androgens. ACC patients have a very poor prognosis with a 5-year overall survival (OS) below 30% in most series. Pheochromocytoma or paraganglioma (PPGL) is a metabolically active tumor originating from the chromaffin cells of the adrenal medulla. The incidence of PPGL is 0.2 to 0.9 cases per 100,000 individuals per year. Pheochromocytomas are present in approximately 4-7% of patients with adrenal incidentalomas. Classically, PPGL manifests as paroxysmal attacks of the following 4 symptoms: headaches, diaphoresis, palpitations, and severe hypertensive episodes. The diagnosis of malignant PPGL relies on the presence of local invasion or metastasis. In this review, we present the clinical and biochemical characteristics and pathogenesis of malignant primary lesions that affect the cortex and medulla of human adrenal glands.

Diagnóstico, tratamento e seguimento do carcinoma medular de tireoide: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / Diagnosis, treatment, and follow-up of medullary thyroid carcinoma: recommendations by the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism

Introdução O carcinoma medular de tireoide (CMT) origina-se das células parafoliculares da tireoide e corresponde a 3-4% das neoplasias malignas da glândula. Aproximadamente 25% dos casos de CMT são hereditários e decorrentes de mutações ativadoras no proto-oncogene RET (REarranged during Transfection). O CMT é uma neoplasia de curso indolente, com taxas de sobrevida dependentes do estádio tumoral ao diagnóstico. Este artigo descreve diretrizes baseadas em evidências clínicas para o diagnóstico, tratamento e seguimento do CMT. Objetivo O presente consenso, elaborado por especialistas brasileiros e patrocinado pelo Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, visa abordar o diagnóstico, tratamento e seguimento dos pacientes com CMT, de acordo com as evidências mais recentes da literatura. Materiais e métodos: Após estruturação das questões clínicas, foi realizada busca das evidências disponíveis na literatura, inicialmente na base de dados do MedLine-PubMed e posteriormente nas bases Embase e SciELO – Lilacs. A força das evidências, avaliada pelo sistema de classificação de Oxford, foi estabelecida a partir do desenho de estudo utilizado, considerando-se a melhor evidência disponível para cada questão. Resultados Foram definidas 11 questões sobre o diagnóstico, 8 sobre o tratamento cirúrgico e 13 questões abordando o seguimento do CMT, totalizando 32 recomendações. Como um todo, o artigo aborda o diagnóstico clínico e molecular, o tratamento cirúrgico inicial, o manejo pós-operatório e as opções terapêuticas para a doença metastática. Conclusões O diagnóstico de CMT deve ser suspeitado na presença de nódulo tireoidiano e história ...

Introduction Medullary thyroid carcinoma (MTC) originates in the thyroid parafollicular cells and represents 3-4% of the malignant neoplasms that affect this gland. Approximately 25% of these cases are hereditary due to activating mutations in the REarranged during Transfection (RET) proto-oncogene. The course of MTC is indolent, and survival rates depend on the tumor stage at diagnosis. The present article describes clinical evidence-based guidelines for the diagnosis, treatment, and follow-up of MTC. Objective The aim of the consensus described herein, which was elaborated by Brazilian experts and sponsored by the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism, was to discuss the diagnosis, treatment, and follow-up of individuals with MTC in accordance with the latest evidence reported in the literature. Materials and methods: After clinical questions were elaborated, the available literature was initially surveyed for evidence in the MedLine-PubMed database, followed by the Embase and Scientific Electronic Library Online/Latin American and Caribbean Health Science Literature (SciELO/Lilacs) databases. The strength of evidence was assessed according to the Oxford classification of evidence levels, which is based on study design, and the best evidence available for each question was selected. Results Eleven questions corresponded to MTC diagnosis, 8 corresponded to its surgical treatment, and 13 corresponded to follow-up, for a total of 32 recommendations. The present article discusses the clinical and molecular diagnosis, initial surgical treatment, and postoperative management of MTC, as well as the therapeutic options for metastatic disease. Conclusions 7 .

[Large adrenocarcinoma: a case report]

Adrenocarcinoma is a rare disease with a poor prognosis. As a practical classification, adrenal carcinomas divide to two categories: functional and nonfunctional. Adjurent radiotherapy and chemotherapy is useful for palliation. The aim of this report is to introduce one case of large nonfunctional adrenocarcinoma. A 46 years old-male with ambiguous abdomen pain and orchidoepididymitis reffered to clinic in 2006. Physical examination revealed grade III fixed varicocele with left orchidoepididymitis. Sonography and computed tomography scan showed a massive lesion on left adrenal. Adrenal function test was normal, therefore nonfunctional adrenocarcinoma is diagnosed. This patient underwent open adrenalectomy. Then the patient introduced to chemoradiotherapy in oncology center. After six months, the patient suffered from multiple liver metastases and one year later was expired

A comprehensive approach to adrenal incidentalomas

O aperfeiçoamento das técnicas de imagem abdominal tem aumentado a detecção de massas adrenais clinicamente não aparentes, ou incidentalomas (IA), cujo diagnóstico e manuseio apropriados têm se tornado um problema clínico comum para os profissionais da saúde. Uma vez detectada uma massa adrenal, o clínico é obrigado a formular duas questões: 1) o tumor é hormonalmente ativo? e 2) existe alguma possibilidade de a massa ser maligna?. A maioria dos IA são adenomas corticais não hipersecretores, mas uma avaliação endócrina pode resultar na identificação de um excesso hormonal sutil. Como passos preliminares de screening são recomendados um teste de supressão overnight com doses baixas de dexametasona, a dosagem de metanefrinas em urina fracionada ou no plasma e, em pacientes hipertensos, estabelecer a relação da aldosterona plasmática/atividade plasmática de renina na posição ortostática. Massas maiores que 4cm têm risco maior de malignidade. Achados morfológicos de imagem podem ser valiosos na distinção entre formas benignas e malignas. A biópsia de aspiração com agulha fina é um procedimento importante na avaliação de pacientes oncológicos para se estabelecer qualquer doença metastática. Adrenalectomia está indicada na evidência de uma massa adrenal funcionante, ou na suspeita de uma forma maligna. Nós recomendamos adrenalectomia para casos de hipercortisolismo sutil, especialmente em presença de hipertensão, obesidade, diabetes ou osteoporose, potencialmente agravados pelo excesso de glicocorticóides. Um acompanhamento rigoroso é necessário, particularmente no primeiro ano após o diagnóstico.

Pheochromocytoma: current perspectives in the pathogenesis, diagnosis, and management

Feocromocitoma (feo) causa a mais dramática crise com risco de morte em toda a endocrinologia. Screening apropriado deve ser feito em qualquer paciente que tenha: 1) episódios de cefaléia, taquicardia e sudorese; 2) história familiar de feo ou neoplasia endócrina múltipla; 3) massa adrenal incidental; 4) paroxismos de taquiarritmia ou hipertensão; 5) resposta cardiovascular adversa a agentes anestésicos, histamina, fenotiazina, antidepressivos tricíclicos, etc); e 6) crises durante exercício, esforço, micção, etc. A chave para o diagnóstico do feo é: primeiro suspeitá-lo e depois confirmá-lo. O reconhecimento precoce de sua presença é crítico para se evitar maior morbidade e mortalidade. Quando suspeitado, o diagnóstico pode ser confirmado por testes bioquímicos em todos os pacientes. A combinação de catecolaminas plasmáticas em repouso >2000 pg/mL e metanefrinas urinárias >1,8 mg/24h tem acurácia diagnóstica de 98%, tanto no feo esporádico como hereditário. Quando disponível, metanefrinas plasmáticas livres devem ser dosadas, especialmente na suspeita de feo hereditário. Testes provocativos (glucagon) e supressivos (clonidina) podem ser necessários quando a avaliação bioquímica basal é inconclusiva. TC (98%) e RM (100%) são igualmente sensíveis para localização, mas têm baixa especificidade (70% e 67%). MIBG é 100% específica, mas menos sensível (78%). A disponibilidade de vários medicamentos (antagonistas seletivos dos receptores adrenérgicos alfa-1 e beta e bloqueadores do canal de cálcio) e de modalidades cirúrgicas têm tornado o manuseio bem sucedido mais promissor do que nunca.

Feocromocitoma / Pheochromocytoma

Apresentamos a experiência do Hospital das Clínicas da FMUSP, com o diagnóstico clínico, laboratorial e topográfico e com o tratamento do feocromocitoma. Embora novos testes bioquímicos, como as determinações de metanefrinas plasmáticas, tenham maior sensibilidade no diagnóstico desse tumor, testes mais disponíveis, como as determinações de metanefrinas urinárias e catecolaminas plasmáticas e urinárias ainda demonstram grande valor no diagnóstico. Eventuais falso-negativos e falso-positivos podem ser identificados com os testes de estímulo e depressão e com a exclusão do uso de droga. A ressonância magnética é o método mais sensível na identificação topográfica do tumor. O tratamento do tumor, exceto quando houver contraindicações, é sempre cirúgico e deve ser precedido pelo tratamento clínico. A identificação desse tumor é de fundamental importância no sentido de se prevenir a ocorrência de eventos com alta morbidade e mortalidade, bem como na identificação de outras síndromes neoplásicas que podem estar associadas a ele.

Crise de feocromocitoma simulando um infarto agudo do miocárdio em paciente com artérias coronárias normais / Pheochromocytoma-induced segmental myocardial dysfunction mimicking an acute myocardial infarction in a patient with normal coronary arteries

Relatamos o caso de um paciente com alterações eletrocardiográficas e disfunção miocárdica segmentar induzidas por feocromocitoma, simulando infarto agudo do miocárdio. A angiografia coronariana foi normal e houve normalização completa do eletrocardiograma e ecocardiograma, após terapia com um bloqueador alfa-adrenérgico e ressecção do tumor. Espasmo coronariano foi o provável mecanismo envolvido na produção dessas alterações, ilustrando a importância de manter um alto grau de suspeição clínica em pacientes com evento miocárdico inesperado em meio a uma crise hipertensiva.

Incidentaloma suprarrenal / Suprarrenal incidentaloma

El incidentaloma suprarrenal es la anomalía suprarrenal más común en la práctica clínica actual. Su incidencia aumenta dramáticamente desde hace dos décadas (1 al 4 por ciento de las tomografías abdominales detectan un incidentaloma) y presenta, en cada ocasión, el desafío al cirujano de determinar la modalidad terapéutica: observación o cirugía. Se analizan las diferentes patologías que pueden presentarse como incidentaloma suprarrenal, la metodología diagnóstica contemporánea y las modalidades de tratamiento.

Carcinoma adrenocortical virilizante: tratamiento quirúrgico y quimioterapia / Virilizing adrenocortical carcinoma: surgical treatment and chemotherapy

Una niña de 3 años consultó por crecimiento del clítoris. La excresión urinaria de 17 ketoesteroides (17ks) era 102,7 mg/24 h (VN1-3) y la de dehidroepiandrostrona (DHA) 53 mg/24 h (VN 0,5) al ingreso; ambas aumentaron un mes después a 285 y 145 mg/24h respectivamente. Cortisol libre y 17 hidroxiesteroides urinarios normales, En el suero, testosterona 177ng/dl (VN 80) y dehidroepiandrosterona sulfato (DHAS) 59,6 ug/ml (VN 0,6-3,5). La ecotomografía abdominal y tomografía axial computadorizada mostraron signos de un tumor suprarrenal derecho de 8,7 x 10 cm, que fue extirpado quirúrgicamente en su totolidad, produciéndose una discreta ruptura al desprenderlo de la cara inferior del hígado. En el postoperatorio se normalizaron los andrógenos suprarrenales, séricos y urinarios. Los examenes histopatológicos confirmaron que se trataba de un carcinoma suprarrenal; consecuentemente recibió tres ciclos de quimioterapia con fluorouracilo, doxorrubicina y cisplatino (FAP) a lo largo de tres meses. Tres años después el desarrollo ponderal y estatural, las concentraciones séricas de ACTH, de andrógenos en suero y orina y los examenes ecotomográficos correspondientes eran normales

Tumor adrenal virilizante productor de testosterona

Los tumores adrenales virilizantes son una rara patología que se desarrolla especialmente en la infancia. Generalmente son productores de dehidroepiandrosterona (DHEA) y androsternidiona (A2)(1); ocasionalmente, sin embargo, se han descrito tumores de este tipo productores de testosterona en mujeres adultas (2-20). Presentamos la historia clínica y los hallazgos endocrinológicos, mediante diversas pruebas, en una paciente de 58 años con un tumor virilizante productora de testosterona que fue estudiada por nuestro grupo en el Hospital Militar Central. Igualmente se muestran los hallazgos histopatológicos y se comenta la literatura reciente sobre el tema.

Pheochromocytomes: a propos de 13 cas

We report a serie of 13 pheochromocytomes cases which one bladder seat, 75% patients hadedent hypertension, with poroxyns acces and increased V.M.A. in 75% 10 topogrghic diagnosis was possible with intravenous urography, retropneumoperitoneal insuffocation and arteriography, echography and scan confirmed diagnosis in one recent case. 70% of patients tumorectomy ameliored